sexta-feira, 13 de julho de 2012


Diabetes Mellitus Tipo 2

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DefiniçãoDefeito na ação e na secreção da insulina.

EtiologiaO diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma mais comum de diabetes (90% dos casos). Geralmente diagnosticado após os 40 anos, mas pode se desenvolver a qualquer idade. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade.

Clínica
Os sintomas mais freqüentes são:
  • sede excessiva;
  • fome exagerada (especialmente após as refei­ções);
  • boca seca;
  • náuseas e vômitos;
  • poliúria;
  • cansaço e fraqueza importantes;
  • visão borrada;
  • adormecimento ou formigamento dos pés ou mãos;
  • dificuldade de cicatrização;
  • impotência sexual;
  • infecções freqüentes da urina, pele ou vagi­na (candidíase vaginal).
Porém, em 50% dos casos, os pacientes são assintomáticos, ou apresentam complicações diabéticas (retinopatia, neuropatia, nefropatia, cardiovasculares).
Diagnóstico confirmado por glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl.

Diagnóstico
Os critérios de diagnóstico de diabetes mellitus são:
  • Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal inexplicada acrescidos de glicemia casual acima de 200 mg/dl (glicemia reali­zada a qualquer hora do dia, independente­mente do horário das refeições).
  • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela re­petição do teste em outro dia.
  • Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl.

jejumTOTGcasual
Glicemia normal< 100 mg/dl< 140 mg/dl
Tolerância a glicose diminuída100 – 125 mg/dl140 – 199 mg/dl
Diabetes mellitus≥ 126 mg/dl (em 2 medidas)≥ 200 mg/dl≥ 200 mg/dl (com sintomas clássicos)

TOTG: teste oral de tolerância à glicose (2h após ingestão de 75 g de glicose).
Jejum: falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas.
Observação: o diagnóstico de diabetes deve ser feito com dosagem plasmática, mais precisa do que as fitas reagentes.

Controle
  • Glicemia.
  • HbA1c (hemoglobina glicada): reflete a glicemia média de um indivíduo durante os dois a três meses anteriores ao teste. Duas vezes por ano em todos os diabéticos e 4 vezes em caso de mudança de tratamento.
  • Anual: exame oftalmológico, neurológico, cardiovascular.
Correlação entre HbA1c e glicemia.

5%100 mg/dl9%240 mg/dl
6%135 mg/dl10%275 mg/dl
7%170 mg/dl11%310 mg/dl
8%205 mg/dl12%345 mg/dl


TratamentoO tratamento deve considerar idade, peso, resultados das glicemias e hemoglobina glicada, eventuais complicações existentes, comorbidades e contra-indicações.
Dieta + exercícios Dieta de restrição em caso de obesidade ou sobrepeso (diminuir de 500 a 1000 kcal/dia o consumo energético total, ou utilizar 20 kcal a 25 kcal/kg peso atual/dia). Promover atividade física adaptada e regular, após teste de esforço. Exercícios aeróbicos e de resistência de 3 a 5 x/semana. Total: 150 mi-nutos/ semana.
Farmacologia A regra geral, em um diabetes iniciante, é começar o tratamento com medicamentos que melhoram a ação da insulina, e, em segunda fase, medicamentos que aumentam a secreção de insulina. Na terceira fase, após anos de evolução é preciso associar insulina aos agentes orais. 1. DM2 oligossintomático + obesidade/sobre-peso + glicemia < 270 mg/dl.
Iniciar com medicamentos que melhoram a utilização da insulina, como metformina 500 mg 2 x/dia (após almoço e jantar). Após uma semana, se não tiver efeitos gastrintestinais (diarréia, flatulência), aumentar dosagem até 2.550 mg/dia no máximo. Caso o controle não seja obtido, usar glitazonas (1 x/dia):
  • Rosiglitazona: 4 mg/dia (máx. 8 mg/dia).
  • Pioglitazona: 8 mg/dia (máx. 45 mg/dia).

Observação: aumentar dosagem somente após intervalo de 8 a 12 semanas.
Caso o controle não seja obtido, adicionar sulfoniluréia de segunda geração ou insulina NPH ao deitar.
2. DM2 oligossintomático + magro + glicemia < 270 mg/dl.
Iniciar com medicamentos que aumentam a secreção de insulina, como sulfoniluréia de se­gunda geração (1 a 2 x/dia):
  • Glibenclamida: 5 mg/dia.
  • Glimepirida: 2 mg/dia.
  • Glipizida: 5 mg/dia.
  • Glicazida: 30 mg/dia.
Aumentar dosagem se necessário após 2 sema­nas.
Pode-se associar acarbose (3 x/dia), que retarda a absorção da glicose.
Caso o controle não seja obtido, usar glitazo­nas ou metformina.
3. DM2 assintomático, recém-diagnosticado + glicemia pouco alterada/hiperglicemia pós-prandial.
Usar glinidas que agem do período pós-pran­dial, se peso normal/sobrepeso leve (em 3 x/dia):
  • Repaglinida: 0,5 a 16 mg/dia.
  • Nateglinida: 120 a 360 mg/dia.
Usar acarbose (3 x/dia) se obesidade.
4. Após décadas de diabetes, com a progressão da perda de secreção da insulina, é necessá­rio associar, aos agentes orais, uma injeção de insulina ao deitar. Quando predomina
insulinopenia, o paciente deve receber uma ou duas aplicações de insulina de depósito (NPH ou análogos de ação prolongada), uma antes do desjejum e outra antes do jantar ou ao deitar, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida.
  • Insulina ao deitar: 0,15 U/kg/dia.
  • Insulinização plena (2 ou mais doses de in­sulina por dia): 0,8 a 1 U/kg/dia.

Agentes antidiabéticos VO

Medicamentos (mg/dia)Mecanismo de ação¯Glicemia de jejum (mg/dl)¯HbA1c (%)Contra-indicaçãoEfeitos colateraisOutros efeitos benéficos
Sulfoniluréias (1 a 2 x/dia)
Clorpropamida 125 a 500 mg/dia
Glibenclamida 2,5 a 20 mg/dia
Glipizida
2,5 a 20 mg/dia
Glicazida
40 a 320 mg/dia
Glicazida MR 30 a 120 mg/dia
Glimepirida
1 a 8		Aumento da secreção de insulina60-701,5-2Gravidez
Insuf. renal
Insuf. hepática		Hipoglicemia
peso (clorpropamida favorece aumenta da pressão arterial e não protege contra retinopatia
Metiglinidas
(3x/dia)
Repaglinida
0,5 a 16 mg/dia
Nateglinida
120 a 360 mg/dia		Aumento da secreção de insulina20-300,7-1gravidezHipoglicemia
Ganho de peso discreto		¯espessamento médio intimal carotídeo (repaglinida)
Biguanidas
(2x/dia)
Metformina 1000 a 2550 mg/diaReduz a produção hepática de glicose com menor ação sensibbilzadora da ação da insulina60-701,5-2Gravidez
insuf. renal, insuf.hepática, insuf. cardíaca, pulmonar e acidose grave		Desconforto abdominal, diarréia¯eventos cardiovasculares, prevenção de DM2, e melhora do perfil lipídico, ¯ peso
Inibidores da alfaglicosidase
(3x/dia)
Acarbose
50 a 300 mg/dia		Retardo da absorção de carboidratos20-300,7-1GravidezMeteorismo, flatulência, diarréiaDiminuição de eventos cardiovasculares, prevenção DM2, ¯ espessamento médio intimal carotídeo, melhora do perfil lipídico
Glitazonas
(1x/dia)
Rosiglitazona
4 a 8 mg/dia
Pioglitazona
15 a 45 mg/dia		Aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito35-651,2-2Insuf. cardíaca classes III e IV, insuf. hepática, gravidezEdema, anemia e ganho ponderalPrevenção DM2
¯ espessamento médio intimal carotídeo, melhora do perfil lipídico, ¯ gordura hepática
Gliptinas
1 x/dia		Melhora
a função da célula b		Diabetes tipo 1
Vildagliptina
50 a 100 mg/dia
Sitagliptina
100 mg/dia


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